Alla sede Inail di Viterbo
Il/La sottoscritto/a_____________________nato/a a_________________il______________ domiciliato/a a _______________________________in Via/Piazza_______________________ Codice Fiscale____________________ iscritto/a all’Assicurazione contro gli infortuni in ambito domestico (Legge 3 dicembre 1999, n. 493) mediante autocertificazione in quanto esonerato/a dal pagamento del premio, dichiara di non essere più in possesso di tutti i requisiti previsti dagli articoli 6 e 7 della L. 493/1999 e chiede pertanto la cancellazione dall’assicurazione
